ほどよい堂体質診断問診票 | 漢方・薬膳処　ほどよい堂【宮崎県川南町（峠の里）】

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男性

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※妊娠中は避けるべき素材があります。

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※期間はおおよそでOK

初めて

以前にも受けたことがある（3か月以内）

以前にも受けたことがある（3か月以上前）

治療中の疾病・怪我があれば記入してください。

服用中の薬があれば記入してください。

現在使用しているサプリや健康食品などがあれば記入してください。

アレルギーがあれば◯◯アレルギーと記入してください。

特に気になっている体質・症状があれば記入してください。

いくつでも

今までお悩みに対してどのようなことをしてきましたか？

現在のストレス度合

質問A

全身の倦怠感や無力感がある

風邪をひきやすい

軽く動いただけで汗が出やすい　

アザや皮下出血（内出血）ができやすい

手足がどちらとも冷える（足だけ冷える場合は除く）

立ちくらみがよく起きる

質問B

食が細い・食欲がない（お腹がすく感覚がない）

お腹に鈍い痛みや不快感がある

下痢や軟便傾向

食後にお腹が張る感じがある

手足のだるさを感じることが多い

便秘傾向

手のひらに手汗をかくことが多い　

質問C

発育や成長が遅い方だった

ふらつきやめまいが起きやすい（立ちくらみも含む）　

耳が聞こえにくい事がある　

足腰が重だるく、疲れや脱力感がある　

むくみやすい

頻尿（特に夜間）・尿の量が多い　

男性：インポテンツ・早漏である

女性：最初から生理不順や無月経である

質問D

夢を見ることが多い・夢の内容をはっきり覚えていることが多い

不安になりやすい　

物忘れが多い　

髪の毛が荒れている・抜け毛が多い　

目が疲れやすく、乾燥する（眼精疲労・ドライアイなど）

筋肉が痙攣しやすい・よく足がつる　　

女性：生理の量が以前より少なくなってきた・無月経である

質問E

皮膚が乾燥しやすい（乾燥肌でカサカサ）

唇が乾燥で割れやすい（年中リップが手放せない）

喉がよく渇く　□実際の体温は高くはないが、からだが熱い感じがする・ほてり感がある　

手のひらや足の裏が熱く感じる（夜間や疲労が溜まってくると起こりやすい・靴下が苦手）　

便がかたい（コロコロした便など）　

尿量が少ない　

女性：生理周期が以前より短くなってきた

質問F

のどに何か詰まっているような違和感がある

胸やみぞおち部分・お腹が張って苦しい感じがある

身体のあちこちに痛みがある（遊走性の痛み）　

げっぷやおならがよく出る（出ると楽になる）

イライラしやすい　

目が充血しやすい　

よく頭痛がする（特に片頭痛がある）

女性：生理不順がある（周期が安定しない）

女性：生理前に胸が張る感覚が強い　　

質問G

口が苦く感じることが多い

湿疹が出来やすく化膿しやすい

身体がかゆくなりやすい　

鼻水や痰が黄色っぽくネバネバしている

目やにがよく出る　

排便後スッキリ感がない　

尿の色が濃い　

質問H

肩がこりやすい　

シミやソバカスが多い・皮膚が黒ずみやすい　

静脈瘤がある　

唇や歯茎の色が紫っぽい　

刺すような痛みがあり、身体の痛いところをピンポイントで示すことができる　　

女性：生理時の出血に血の塊が出ることがある

女性：生理の周期が長い　

質問I

頭重感がある　

身体が重だるい　

お腹がよく鳴る　

尿の量が多い　

水っぽい鼻水や痰が出る

天気が悪い日は体調がすぐれないことが多い　

女性：オリモノが多い（白っぽい）

味の好み

シナモンは苦手

よもぎは苦手

ショウガは苦手

ミントは苦手

酸味は避けたい

苦みは避けたい

甘味は避けたい

漢方薬の剤型希望

錠剤希望

散剤（粉）希望

煎じ薬希望

特になし

予算

約1か月にかけられる金額

1,000～2,000円

2,000～3,000円

3,000～5,000円

5,000～10,000円

10,000～20,000円

20,000円以上

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店舗にて対面

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オンライン（LINEビデオ通話、LINEトーク）

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