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主訴・アクセスの目的

現在もっともお困りの症状・お悩みは？
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その症状がはじまった時期ときっかけ
当店に期待すること・目標（複数回答可）

ご希望のアプローチ

手法（複数回答OK）
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ご予算（1か月あたりの目安）
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既往歴・治療歴

これまでにかかった大きな病気や手術
現在治療中の病気
服用中の医薬品・サプリメント・漢方薬
今までお悩みに対してどのようなことをしてきましたか？

体質・全身状態
（該当するものに✓）

症状
（該当するものに✓）
その他、気になる全身症状や舌の状態（色・苔など）があればご記入ください。

生活習慣

起床時間
就寝時間
平均睡眠時間
食事回数（1日）
食事内容
好きな食べ物・よく食べる食材
嗜好品
運動習慣
ストレス強度
排便

性生活に関する項目
（回答したくない項目は空欄可）

●パートナー・性的関係状況

現在のセックスパートナー
性的関係の形態
パートナーと性的な話題を共有できる

●性欲・興奮・満足度
（1＝非常に低い／5＝非常に高い）

性欲の強さ
性的興奮の得やすさ
オーガズムの満足度
性交後の心身の充足感
パートナーとの情緒的つながり

●身体的症状（該当するものに✓）
【男性】

勃起が得られにくい／維持しにくい
射精
射精痛・血精
陰嚢・前立腺の違和感

●身体的症状（該当するものに✓）
【女性】

膣乾燥・潤い不足
性交痛（浅部／深部）
性交後の出血
分泌物の異常・臭い
オーガズムを感じにくい

●心理的・感情的側面

性行為に対する不安・緊張
性的不満によるストレス
過去のトラウマ記憶
気分の落ち込み・抑うつ
パフォーマンスへのプレッシャー

●性感染症・避妊

性感染症（STI ）検査歴
ワクチン接種歴（HPV／B型肝炎など）
避妊方法と使用率（コンドームなど）
ご自身またはパートナーの STI 既往や治療中の疾患

●妊娠・生殖関連（必要時）

妊娠希望
不妊治療歴
月経・ホルモン治療の詳細や精液検査結果など

●ライフスタイルと影響因子

飲酒
喫煙
カフェイン 5杯以上
夜勤・シフト勤務
睡眠不足・睡眠の質の低下
運動・肉体労働

●中医学的チェックポイント
（自覚症状）

腰膝のだるさ・冷え（腎陽虚）
耳鳴り・難聴
（腎精不足）
眩暈/めまい・目の乾き（肝血不足）
顔面紅潮・寝汗
（陰虚火旺）
動悸・不眠
（心脾両虚／心陰虚）
怒りっぽい・胸脇の痛み（肝気鬱結）

心理面・パートナーシップ

性生活に関して感じるストレスや不安
パートナーとのコミュニケーション満足度

腸内環境の乱れを見極める
チェックポイント

腸漏れ（必須）
当てはまるものすべてにチェックをつけてください

ご要望・ゴール設定
（自由記載）

今回の相談で達成したいこと（複数可・自由記入）

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