フォームに必要事項と購入希望商品・購入希望個数を明記し送信してください。
2営業日以内に「合計金額・お支払い方法の詳細（決済URL／代引手数料 等）」をメールでご案内します。
内容にご納得いただけましたら決済をお願いします。入金確認後、速やかに商品を発送いたします。

症状別セットをご希望の場合は、下記の問診票もチェックしてください。あなたに合った漢方薬をセレクトいたします。
※迷った点は備考欄にご記入ください。薬剤師が内容を確認し、必要に応じてご提案します。

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（商品価格は全て税込み価格です）

基本（ベース）セット
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南海トラフ地震に備える防災用漢方セットの価格と内容案内（ほどよい堂）
ほどよい堂の防災用セット

【購入希望数を入力してください】
※複数の商品の購入をご希望の際はそれぞれの商品名と個数を入力して下さい。
例）商品名A ×（個・包）、商品名B ×（個・包）…

オプション追加
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※オプションセットのみ購入の場合は送料別途：税込 ¥550

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希望オプションセット
1セット：￥1,100円
クロレラバイオリンク
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【購入希望数を入力してください】
※複数の商品の購入をご希望の際はそれぞれの商品名と個数を入力して下さい。
例）商品名A ×（個・包）、商品名B ×（個・包）…

玄米酵素
チェックを入れて希望個数を入力してください

【購入希望数を入力してください（箱）】
※複数の商品の購入をご希望の際はそれぞれの商品名と個数を入力して下さい。
例）商品名A ×（個・包）、商品名B ×（個・包）…

決済方法（必須）
代引き手数料は金額によって変動（目安500円程度）
メッセージ
配送日時の希望などがあればご記入ください。可能な限りご対応いたします。

📝 中医学的体質チェックに関するご案内
　（症状別オプションセット用）

あなたに最も合う漢方薬を選ぶために、中医学的な体質診断を行います。
下記のチェック項目について、「当てはまるか迷うもの」も含めてチェックしてください。

  • ✔️ 迷った項目もチェックしてOK：迷う＝体質の手がかりになることがあります。
  • ✔️ 正解・不正解はありません：その時の体調や感じ方をそのまま選んでください。
  • ✔️ 今の状態に基づいてお答えください。

1人目

お名前（必須）
年齢（必須）
妊娠中（必須）
※妊娠中は避けるべき漢方薬があります。
特に気になっている体質・症状があれば記入してください。
いくつでも（必須）
治療中の疾病・怪我があれば記入してください。
服用中の薬があれば記入してください。
現在使用しているサプリや健康食品などがあれば記入してください。
アレルギーがあれば◯◯アレルギーと記入してください。
現在のストレス度合
質問A
質問B
質問C
質問D
質問E
質問F
質問G
質問H
質問I
備考

2人目

お名前（必須）
年齢（必須）
妊娠中（必須）
※妊娠中は避けるべき漢方薬があります。
特に気になっている体質・症状があれば記入してください。
いくつでも（必須）
治療中の疾病・怪我があれば記入してください。
服用中の薬があれば記入してください。
現在使用しているサプリや健康食品などがあれば記入してください。
アレルギーがあれば◯◯アレルギーと記入してください。
現在のストレス度合
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